968 362000 / 012
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ANEXO I

Solicitud para participar en el procedimiento de concesión de subvenciones regulado en la Orden de 14 de julio de 2017 de la Consejería de Presidencia y Fomento, por la que se aprueban las bases reguladoras de concesión de subvenciones para la adquisición e implantación del aparato taxímetro  y/o módulo luminoso exterior (BORM NÚM. 167, de 21/07/2017) y en la presente Orden de convocatoria de concesión de subvenciones.
Datos del solicitante
Nombre y apellidos		
NIF		
 En el supuesto que desee que se realicen las notificaciones por medio electrónicos, deberá poner una x en la siguiente casilla:
            Deseo la notificación telemática al correo electrónico siguiente: 
_____________________________________________________ 
 y con el fin  de efectuar el aviso previsto en art.41.6 de la Ley 39/2015,de 1 de octubre deberá indicar su  número de teléfono móvil: 
-----------------------------------------------------------------------------	
 Domicilio a efectos de notificaciones		
TFO		

Datos del representante legal
Nombre y apellidos		
NIF		
 En el supuesto que desee que se realicen las notificaciones por medio electrónicos, deberá poner una x en la siguiente casilla:
       Deseo la notificación telemática al correo electrónico siguiente: _____________________________________________________ 

 y con el fin  de efectuar el aviso previsto en art.41.6 de la Ley 39/2015,de 1 de octubre deberá indicar su  número de teléfono móvil: 

-----------------------------------------------------------------------------
	
 Domicilio a efectos de notificaciones		
TFO		

Los datos de carácter personal contenidos en esta solicitud van a formar parte de un fichero o tratamiento con la exclusiva finalidad de gestionar el procedimiento administrativo. Cada interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos de carácter personal ante el responsable del fichero o tratamiento de acuerdo con la regulación establecida en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes, los datos personales necesarios para la resolución del expediente. 
En caso contrario, en el que NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la/s siguiente/s casilla/s: 
□ No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten los datos de Identidad 
□ No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten los datos de Certificación acreditativa de estar al corriente de obligaciones tributarias con la AEAT y de la CARM para solicitud de ayudas y subvenciones.
□ No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten los datos de Certificación acreditativa de estar al corriente de pagos con la Seguridad Social, para solicitud de ayudas y subvenciones 
EN EL CASO DE NO CONCEDER AUTORIZACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN, QUEDO OBLIGADO A APORTAR LOS DATOS/DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO JUNTO A ESTA SOLICITUD.
Documentación que se aporta
Documento que acredite la representación (en su caso)		
Declaración responsable relativa a la justificación de no estar incurso en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. (Anexo II)		
Factura de adquisición e instalación del módulo luminoso exterior y/o aparato taxímetro		
Justificante acreditativo del pago de dicha factura (en su caso)		
Presupuesto de adquisición e instalación del módulo luminoso exterior y/o aparato taxímetro (en su caso)		
Declaración responsable a los efectos del artículo 14.1.d) de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, sobre concurrencia de ayudas. (Anexo III).		
Declaración de Autenticidad de la documentación presentada (Anexo IV)		

En Murcia, a …….. de ………. de 2017.

Fdo.:………………………………………………………..